Почему казахстанцам не хватает медуслуг в конце 2023 года

АСТАНА, 31 окт - Sputnik. В Казахстане в последнее время можно услышать, как пациенты жалуются, что им отказывают в медпомощи, потому что выделенные Фондом медстрахования объемы закончились. Эту ситуацию мы попросили прокомментировать заместителя председателя правления НАО “Фонд социального медицинского страхования” - Гулжан Шайхыбекову.

- В 2023 году на медпомощь для населения выделено на 22% больше средств, чем в прошлом году.

ФСМС - это стратегический закупщик медуслуг для населения Казахстана. Ключевое слово здесь "стратегический" - оно означает, что Фонд не просто распределяет объемы, но и планирует их в соответствии со стратегическими целями отрасли.

В вашем вопросе есть фраза - “стали больше болеть”. Дело в том, что у нашего населения возникает потребность в медпомощи именно тогда, когда они начинают болеть. Но это в корне неверно. ВОЗ и ведущие эксперты мира в области здравоохранения рекомендуют постоянно следить за своим здоровьем, чтобы не допускать тяжелых стадий течения болезней.

Есть профилактические осмотры, которые нужно периодически посещать, это флюорографические исследования, скрининги и т.д. Выявление заболеваний на ранних стадиях позволяет излечивать большинство заболеваний или приводить их к устойчивой ремиссии.

Для государства выявление и лечение заболеваний на ранних их стадиях имеет преимущественное значение, так как позволяет людям сохранить свое здоровье, а значит и трудоспособность, и имеет меньшую стоимость по сравнению с лечением заболеваний на их поздних стадиях.

Check-up в ОСМС не предусмотрен. Check-up означает обследование всего организма или по отдельным заболеваниям с профилактической целью. В ОСМС входят базовые медуслуги, в числе профилактических - это детские профилактические осмотры и скрининги на распространенные заболевания, такие как заболевания системы кровообращения, глаукома, сахарный диабет, рак молочной железы, рак шейки матки, рак кишечника и вирусный гепатит В и С. При этом подлежат обследованию лица из групп риска. Остальное можно получить только по медицинским показаниям.

В мире Check-up проходят по добровольному медицинскому страхованию или на платной основе. В ОСМС такой практики нет.

- Объясните, пожалуйста, как проводится стратегическое планирование медуслуг?

При планировании медпомощи учитывает ряд факторов, таких как демографические особенности населения, демографический прогноз, уровень заболеваемости, инфраструктура, доступность медицинских услуг и, конечно же, финансовые возможности государства и системы ОСМС. Как вы знаете, в нашей стране принята Концепция развития здравоохранения до 2026 года. Здесь установлены цели для достижения. Это и есть те стратегические показатели, к которым мы стремимся, и которые учитываем при планировании медицинской помощи. Например, второе направление Концепции - “Всестороннее поддержание здоровья на уровне ПМСП и развитие сельского здравоохранения”.

Рекомендации ВОЗ в этом направлении следующие. На уровне первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) необходимо управлять наиболее распространенными неинфекционными заболеваниями для того, чтобы не допустить их обострения или ухудшения состояния здоровья пациента. Только задумайтесь, по данным ВОЗ смертность от таких заболеваний составляет 74% всех летальных случаев в мире. В число таких заболеваний входят заболевания сердечно-сосудистой системы, онкологические заболевания, хронические респираторные заболевания и диабет. “Управление” этими заболеваниями включает в себя выявление, наблюдение, лечение, реабилитация и паллиативная помощь.

Поэтому ежегодно медуслуги планируются с учетом перемещения фокуса системы здравоохранения на предупредительную или профилактическую направленность. В 2023 году был расширен объем медицинских услуг, включая новые виды скрининговых исследований, увеличение количества консультативно-диагностических услуг и лечения в плановом порядке. Это что касается медуслуг, которые пациенты получают на амбулаторном уровне. Что касается госпитализаций, если говорить простым языком, то ежегодно мы увеличиваем количество госпитализаций в дневные стационары и услуги центров амбулаторной хирургии.

- Сейчас, анализируя потребление медуслуг пациентами, мы видим, что наши поставщики (медицинские организации) не придерживаются стратегических направлений для достижения целей. Большинство клиник предоставляют пациентам медуслуги “по требованию”, то есть нет профилактической направленности, динамического наблюдения и других элементов управления заболеваниями. То есть того, на что должен быть наибольший акцент.

Максимально на одном участке прикреплено 2 200 человек. По нормативу их наблюдает 1 участковый врач и 3 средних медработника. В условиях дефицита кадров медсестёр может быть меньше.

На сегодняшний день мы имеем немного искаженную модель потребления медуслуг, начиная от гипердиагностики в одних поликлиниках до непредоставления медпомощи пациентам в других.

Фондом проводится активная разъяснительная работа среди медработников и медорганизаций по стандартам и правилам оказания медицинской помощи. После обучения проводим в добровольном порядке тестирование.

Также для исключения необоснованного перепотребления мы (прим. Фонд медстрахования) проводим мониторинг и накладываем штрафные санкции и при превышении объемов также работает линейная шкала.

- Фонд медстрахования заключает с поставщиками договор на определенный объем медуслуг, который распределен по месяцам. В поликлиниках объемы зависят от количества прикрепленного населения, в стационарах, то от пропускной способности. Линейная шкала разработана для того, чтобы поставщики могли обеспечить медицинскую помощь пациентам в течение всего года, а не только тем, кто заболел в первом полугодии, например. Кроме того, у Фонда ограниченные средства и мы сможем оплатить лишь превышение от плана на 5%.

Здесь, конечно, есть исключения, линейная шкала не применяется к клиникам, которые оказывают медпомощь беременным, детям до года, профосмотры, услуги травматологических пунктов, медпомощь пациентам с онкологическими заболеваниями, пациентам с туберкулезом, при инфекционных заболеваниях и на высокотехнологичные медицинские услуги. Указанные направления являются приоритетными для сохранения здоровья населения, социально-значимыми и не подлежат ограничению.

Другими направлениями медицинской помощи необходимо управлять через профилактику и своевременное выявление заболеваний, совершенствование процессов оказания медпомощи в клиниках, предупреждение обострений заболеваний, эффективного динамического наблюдения за хроническими и социально-значимыми заболеваниями, преемственности между ПМСП и стационарами, медицинской реабилитации и др.

Услуги круглосуточного стационара более дорогие по сравнению со стационаром дневного пребывания пациентов. В дневном стационаре пациент приходит на процедуры и проходит лечение, но не наблюдается круглосуточно. В круглосуточном стационаре находятся пациенты с более тяжелыми заболеваниями или сложным течением болезни. Здесь есть питание, круглосуточное наблюдение врачами и медсестрами, содержание здания, оборудования и пр. Поэтому круглосуточный стационар обходится дороже. В этой связи ежегодно увеличивается финансирование на амбулаторное лечение и дневные стационары. Пациенты с более легкими заболеваниями должны получать лечение амбулаторно и в дневном стационаре.

Также за счет ОСМС предоставляются услуги медицинской реабилитации после острых заболеваний. Только благодаря ОСМС более 300 тысяч пациентов ежегодно проходят реабилитацию в реабилитационных центрах и поликлиниках по всей стране.

Сейчас появилась возможность правильно управлять ресурсами и финансами, чтобы пациенты, нуждающиеся в медпомощи, могли ее получить.

Таким образом, линейная шкала служит механизмом ограничения перепотребления медуслуг и направлена на оказание непрерывной и доступной медицинской помощи в течение всего года в условиях установленного лимита средств, выделяемых из республиканского бюджета и активов ОСМС.